很多人在保險理賠時會納悶：“明明出事前有好幾個原因，為啥保險公司只認其中一個？” 其實這背后靠的是 “近因原則”—— 它不是簡單看哪個原因發(fā)生得最晚，而是找導致?lián)p失的 “最直接、最核心” 的原因。今天就用大白話講清近因原則是什么，再結(jié)合真實場景的案例，幫你弄明白理賠時保險公司怎么判斷責任。
一、保險的近因原則是指什么
先糾正一個常見誤區(qū)：近因原則里的 “近”，不是 “時間最近” 或 “空間最近”，而是指對損失的發(fā)生起決定性、支配性作用，是整個風險事件 “根源” 的原因。
打個比方：你家房子因為暴雨漏水，導致墻面發(fā)霉，進而損壞了衣柜里的衣服。表面看，衣服損壞的 “直接原因” 是墻面發(fā)霉，但 “根源” 是暴雨 —— 沒有暴雨漏水，就不會有后續(xù)的發(fā)霉和衣服損壞。這里的 “暴雨” 就是近因，只要你的家財險保了 “暴雨導致的損失”，保險公司就該賠。
在保險實務(wù)里，近因原則是理賠的 “標尺”：
如果近因在保險責任范圍內(nèi)（比如意外險里的 “意外摔傷”），保險公司必須賠錢；
如果近因不在保障范圍（比如重疾險里的 “未告知的既往癥”），哪怕中間有其他和保障相關(guān)的環(huán)節(jié)，保險公司也不用賠。
二、保險的近因原則案例分析
案例 1：人身意外險 —— 意外觸發(fā)疾病，近因是 “意外”
去年有位客戶投保了意外險，某天騎車時不小心摔了一跤，腿部輕微骨折。他本身有糖尿病，骨折后傷口恢復(fù)慢，還引發(fā)了感染，最后不得不截肢。理賠時，保險公司一開始有爭議：有人說 “截肢是因為糖尿病感染，屬于疾病，不在意外險范圍”。
但按近因原則分析：客戶的糖尿病是既往癥，平時控制得不錯，若沒有 “意外摔跤” 這個觸發(fā)點，不會突然引發(fā)嚴重感染和截肢。摔跤是 “主導原因”，后續(xù)的感染、截肢都是摔跤引發(fā)的連鎖反應(yīng)，因果鏈沒斷。所以近因是 “意外摔傷”，屬于意外險保障范圍，保險公司最終按傷殘等級賠了錢。
案例 2：家財險 —— 暴雨 + 管理疏忽，近因看 “根源”
有個商戶給店鋪投了家財險，保 “暴雨導致的財產(chǎn)損失”。一次暴雨后，店鋪天花板漏水，把貨架上的貨物泡壞了。但保險公司查勘時發(fā)現(xiàn)，商戶早就知道天花板有裂縫，卻沒修過，漏水比其他同地段店鋪更嚴重。
這里要分兩層看：首先，“暴雨” 是引發(fā)漏水的根源，沒有暴雨，哪怕有裂縫也不會漏水；其次，商戶的 “疏忽” 只是讓損失加重，沒有改變 “暴雨是最初誘因” 的本質(zhì)。所以近因還是 “暴雨”，保險公司會賠貨物損失，但可能會扣掉一部分 “因疏忽擴大的損失”（比如原本修裂縫花 200 元就能避免，這部分對應(yīng)的損失可能不賠）。
其實近因原則的本質(zhì)，是讓保險理賠更公平：既不讓保險公司 “該賠不賠”，也不讓投保人 “不該賠的想賠”。下次遇到理賠爭議，不妨用 “找根源、看主導” 的思路想一想，或許就能明白問題出在哪了。
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