單人最高賠付183萬，累計(jì)最多賠付113次、醫(yī)療險(xiǎn)理賠用戶醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自費(fèi)比例僅4.8%、萬元以下理賠平均到賬3.6天，最快僅需3.7分鐘……

這是科技驅(qū)動型互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介平臺——元保在《2025元保理賠半年報(bào)》(以下簡稱《半年報(bào)》)中披露的數(shù)字。保險(xiǎn)行業(yè)年中集中披露理賠成績單之際，元保在強(qiáng)化保障、科技賦能、服務(wù)升級三方面，交出了一份“速度”與“溫度”兼?zhèn)涞睦碣r答卷。

理賠，是保險(xiǎn)合同履行的重要環(huán)節(jié)，也是消費(fèi)者對保險(xiǎn)服務(wù)的最直觀感受，更是保險(xiǎn)社會職能的最直觀體現(xiàn)。所以一份小小的理賠報(bào)告，背后是保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的真實(shí)寫照。

而保險(xiǎn)中介作為銜接用戶與保險(xiǎn)公司的橋梁，其理賠服務(wù)能力直接反映行業(yè)服務(wù)生態(tài)的完善程度。那么身具濃厚科技基因的元保，又為行業(yè)帶來哪些改變呢?

單人累計(jì)最高賠付183萬元 保險(xiǎn)提質(zhì)擴(kuò)面顯成效

《半年報(bào)》顯示，元保用戶醫(yī)療總費(fèi)用商保報(bào)銷46.9%，自費(fèi)比例僅占4.8%，單人累計(jì)最高賠付183萬元，累計(jì)最多賠付113次。

在保險(xiǎn)保障普惠化進(jìn)程中，以元保為代表的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介平臺正成為保險(xiǎn)產(chǎn)品提質(zhì)擴(kuò)面的關(guān)鍵力量。

借助科技的力量“讓對的保險(xiǎn)找到對的人”，一方面結(jié)合用戶需求，協(xié)同保司優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品、保障責(zé)任，另一方面能夠?qū)崿F(xiàn)為用戶精準(zhǔn)匹配保險(xiǎn)產(chǎn)品、提高保障，尤其針對傳統(tǒng)保險(xiǎn)難以觸及的基層群眾和特殊人群。讓群眾享受到長期優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，提升保險(xiǎn)保障獲得感。

“提質(zhì)”體現(xiàn)在保險(xiǎn)產(chǎn)品可保范圍持續(xù)擴(kuò)大，其中小額理賠金額提升顯著?！栋肽陥?bào)》顯示，在三線及以下城市，元保醫(yī)療險(xiǎn)萬元以下理賠案件人均賠付金額提升至7750元，較2021年增長55.6%，有效緩解了基層用戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

“擴(kuò)面”則體現(xiàn)在元保對于特殊人群的關(guān)注，元保60歲以上老年用戶防癌險(xiǎn)平均理賠金額同比增長20.4%，達(dá)到4.97萬元;

此外，元保還推出面向新市民的雇主小額意外醫(yī)療險(xiǎn)、支持帶病投保的眾享保·百萬醫(yī)療等普惠型創(chuàng)新產(chǎn)品，致力于將更多缺乏保險(xiǎn)服務(wù)的人群納入高質(zhì)量的保障體系之中。

值得一提的是，在醫(yī)保支付改革深化的大背景下，元保今年推動多款百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保障責(zé)任升級，具體措施包括降低賠付門檻，實(shí)現(xiàn)責(zé)任內(nèi)小病及重疾0免賠;

擴(kuò)大癌癥特藥范圍，并將多款院外原研藥、進(jìn)口器械納入理賠范圍等。升級后的產(chǎn)品既能有效覆蓋重大疾病帶來的高額醫(yī)療支出，又能惠及日常小病的醫(yī)療費(fèi)用，將普惠保險(xiǎn)的價(jià)值進(jìn)一步做深做實(shí)。

平均報(bào)案時(shí)間縮短55% AI助力理賠全鏈提速

好的理賠體驗(yàn)是踐行保險(xiǎn)“金融為民”的基本要求，科技的進(jìn)步給保險(xiǎn)理賠插上了快速發(fā)展的翅膀。聚焦用戶理賠體驗(yàn)，元保運(yùn)用AI技術(shù)賦能理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動理賠操作便捷化，同時(shí)實(shí)現(xiàn)賠付提速，不僅滿足用戶“賠得到”的要求，更為用戶帶來“賠得好”、“賠得快”的體驗(yàn)。

在理賠申請環(huán)節(jié)，用戶可一鍵發(fā)起理賠，系統(tǒng)自動匹配其名下所有相關(guān)保單;基于AI識別技術(shù)，用戶無需預(yù)先分類整理，可直接一次性混合上傳發(fā)票、病例、出院小結(jié)等各種材料，系統(tǒng)會自動識別材料類型并提取關(guān)鍵信息?！栋肽陥?bào)》數(shù)據(jù)顯示：多保單用戶平均報(bào)案時(shí)長縮短55%，最快報(bào)案時(shí)長低至50秒;

材料上傳平均次數(shù)減少35%，元保用戶劉先生一次性上傳14份混雜材料，僅用33秒就完成了理賠材料提交全過程。

用戶提交理賠材料后，元保多模態(tài)大模型能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療票據(jù)、病歷報(bào)告等復(fù)雜非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)聯(lián)合解析，提取關(guān)鍵理賠審核信息，幫助保司在短時(shí)間內(nèi)判斷用戶能不能賠，以便更快地做出賠付動作。結(jié)合《半年報(bào)》理賠數(shù)據(jù)來看，元保理賠提效成果顯著，元保萬元以下理賠平均到賬縮短至3.6天，最快僅需3.7分鐘，多次賠付用戶結(jié)案時(shí)效最快僅需0.9秒，AI技術(shù)的應(yīng)用不僅提升用戶體驗(yàn)，更幫助合作保司降低運(yùn)營成本。

2025年，元保在理賠端持續(xù)優(yōu)化服務(wù)，用糾紛化解托底，將用戶難處解決在前，為用戶提供全程守護(hù)。保險(xiǎn)中介的作用之一就是以中立身份作為用戶與保司之間的橋梁，協(xié)賠調(diào)解服務(wù)既維護(hù)用戶權(quán)益又促進(jìn)保司服務(wù)優(yōu)化。

例如，元保推出“無憂助賠”服務(wù)為用戶提供一對一結(jié)論咨詢和調(diào)解服務(wù)，解答用戶困惑并幫助用戶落實(shí)理賠權(quán)益。截止目前，“無憂助賠”服務(wù)累計(jì)調(diào)解119起理賠糾紛案件，助用戶平均獲賠3.5萬元。

透過《2025 元保理賠半年報(bào)》，以元保為代表的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介的行業(yè)價(jià)值愈發(fā)清晰：以技術(shù)為紐帶打通供需兩端，既為用戶爭取更優(yōu)保障權(quán)益，又幫保司提升服務(wù)效能;

以中立立場化解服務(wù)糾紛，推動形成 “用戶滿意、保司增效” 的良性生態(tài)。

這份成績單不僅是元保的成長見證，更預(yù)示著互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中介平臺在保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展中的關(guān)鍵作用 —— 未來，隨著更多中介機(jī)構(gòu)加入科技驅(qū)動、服務(wù)升級的行列，保險(xiǎn)行業(yè)的普惠價(jià)值將得到更充分釋放。

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