近年來持續(xù)火爆的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(俗稱“惠民?！保韵潞喎Q“城市商業(yè)醫(yī)療險”)業(yè)務(wù)，迎來新的監(jiān)管規(guī)定。
7月31日，金融監(jiān)管總局向各保險公司發(fā)布《關(guān)于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》(以下簡稱《通知》)要求規(guī)范城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)。
《通知》從突出普惠定位，堅守商業(yè)屬性，遵循保險規(guī)律，強化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價，維護(hù)市場秩序，提升服務(wù)能力、共建良好生態(tài)、注重統(tǒng)籌規(guī)劃、加強監(jiān)督管理等多個角度全面規(guī)范城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)。
業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，城市商業(yè)醫(yī)療險在滿足多樣化醫(yī)療保障需求方面發(fā)揮了積極的作用，在一定程度上緩解了人民群眾面對高額醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。
但在其快速擴張的過程中，這項業(yè)務(wù)也面臨較大的可持續(xù)性風(fēng)險。此次《通知》出臺強調(diào)遵循其專業(yè)規(guī)律和市場導(dǎo)向，有助于推動城市商業(yè)醫(yī)療險可持續(xù)健康發(fā)展，保護(hù)保險消費者的合法權(quán)益。
北京大學(xué)應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)博士后朱俊生教授在接受《金融時報》記者采訪時表示，《通知》首次以監(jiān)管文件形式對城市商業(yè)醫(yī)療險作出系統(tǒng)性定義和制度性引導(dǎo)，明確其作為基本醫(yī)保的有益補充，在我國構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中的功能定位。
這不僅為同類產(chǎn)品的發(fā)展奠定政策基礎(chǔ)，也為健康險行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展提供了明確方向。
堅守商業(yè)屬性 突出普惠定位
作為普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險，近年來，城市商業(yè)醫(yī)療險因“政府背書、低門檻、低保費、高保額”等特點，在多地落地并快速發(fā)展。
但在快速發(fā)展的背后，城市商業(yè)醫(yī)療險也面臨較大的商業(yè)可持續(xù)性風(fēng)險，引起了市場的高度關(guān)注。
同時，由于在許多城市商業(yè)醫(yī)療險項目中，地方政府都扮演了或指導(dǎo)或推動的重要作用，從誕生之初，其定位屬性問題也備受關(guān)注。
對此，朱俊生表示，隨著城市商業(yè)醫(yī)療險在多個城市快速擴展，其普惠保障價值初步顯現(xiàn)，但也伴隨而來一系列問題，如保障責(zé)任不清、定價基礎(chǔ)薄弱、產(chǎn)品高度同質(zhì)化、銷售誤導(dǎo)等。
這些問題不僅削弱了城市商業(yè)醫(yī)療險的保障功能，也對行業(yè)聲譽和消費者信心造成負(fù)面影響。
根據(jù)《通知》，城市商業(yè)醫(yī)療險由保險公司依據(jù)《中華人民共和國保險法》市場化運作，是踐行金融工作政治性、人民性、適應(yīng)地域性醫(yī)療保障需求的有益探索，對于分散和轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險、減輕被保險人高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)具有重要意義和積極作用。
同時，《通知》還要求，保險業(yè)要堅持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞人民群眾的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保障需求，優(yōu)化城市商業(yè)醫(yī)療險供給，及時將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、公平可得、保費合理、保障有效的保險服務(wù)。
要努力擴大城市商業(yè)醫(yī)療險惠及面，推動城市商業(yè)醫(yī)療險可及可信、可?？少r、可感可知。
在堅持普惠性的同時，城市商業(yè)醫(yī)療險還要堅守商業(yè)屬性，遵循保險發(fā)展規(guī)律。《通知》指出，城市商業(yè)醫(yī)療險也應(yīng)當(dāng)遵循市場化、法治化原則，堅持保險公司自主經(jīng)營，人民群眾自愿投保。
各公司要按照商業(yè)保險的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅持保費收取與保障程度相適配、擴面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合，以規(guī)范經(jīng)營和誠信服務(wù)促進(jìn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，不斷提升保險消費者滿意度。
各地保險業(yè)協(xié)會要發(fā)揮自律組織作用，加強健康保險宣傳和政策解讀，塑造可信賴、能托付、有溫度的保險業(yè)良好形象。
業(yè)內(nèi)人士表示，此次《通知》再次重申城市商業(yè)醫(yī)療險要堅守商業(yè)屬性，這就要求保險公司在開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)過程中，必須回歸市場化、專業(yè)化經(jīng)營本源，適應(yīng)市場需求，在普惠性和商業(yè)性之間尋求平衡，進(jìn)而實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
“有必要通過制度性文件明確城市商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展定位，理清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為城市商業(yè)醫(yī)療險的長期健康發(fā)展提供制度保障?！敝炜∩硎?，此次《通知》的發(fā)布無疑為城市商業(yè)醫(yī)療險的未來發(fā)展指明了方向。
加強風(fēng)險管理 規(guī)范精準(zhǔn)定價
業(yè)內(nèi)專家表示，和其他商業(yè)保險的發(fā)展規(guī)律一樣，城市商業(yè)醫(yī)療險的可持續(xù)發(fā)展，同樣需要精細(xì)化的市場運作。而精準(zhǔn)的風(fēng)險與客戶分層、差異化定價是重要支撐。
數(shù)據(jù)顯示，截至2024年10月末，全國共推出298款城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品。其中，2024年新增產(chǎn)品數(shù)量為12款，較2023年的29款有所放緩。
數(shù)量減少的背后，圍繞城市商業(yè)醫(yī)療險的可持續(xù)問題一直是業(yè)內(nèi)討論的話題。尤其是該類產(chǎn)品較高的賠付率以及引發(fā)的“死亡螺旋”問題備受關(guān)注。
所謂“死亡螺旋”是指因逆選擇和高賠付率，健康人群逐漸退出保險池，導(dǎo)致保費上漲，進(jìn)而加劇健康人群流失，最終使產(chǎn)品難以為繼的現(xiàn)象。
也因此，《通知》提出強化產(chǎn)品管理，規(guī)范精準(zhǔn)定價。其中，在產(chǎn)品管理方面，《通知》要求，保險公司應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)客戶需求，合理擬定城市商業(yè)醫(yī)療險的保險責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容。
要根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險費率，并在產(chǎn)品精算報告中詳細(xì)列示。
保險公司要遵循風(fēng)險對價原則，實現(xiàn)差異化定價，原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級或費率分組，不斷提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。
此外，《通知》還要求，保險公司要定期開展城市商業(yè)醫(yī)療險損益核算和精算回溯，根據(jù)保單年度實際賠付情況與保障方案預(yù)計賠付的偏差，合理調(diào)整保險責(zé)任和保險費率，推動定價更精準(zhǔn)、項目可持續(xù)。
在業(yè)內(nèi)人士看來，相對于目前各地城市商業(yè)醫(yī)療險較為統(tǒng)一的定價模式，對不同年齡、健康狀況人群實行差異化定價，有助于推動該項業(yè)務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展。
中央財經(jīng)大學(xué)中國健康保障創(chuàng)新實驗室副主任郝珺認(rèn)為，允許城市商業(yè)醫(yī)療險差異化定價和自主資源配置，其最終的核心要義是聚焦服務(wù)客戶需求，切實為被保險人提供堅實可靠的醫(yī)療保障和有效服務(wù)。
國泰海通證券發(fā)布的研究報告認(rèn)為，《通知》系統(tǒng)引導(dǎo)城市商業(yè)醫(yī)療險走向規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，要求保險公司對產(chǎn)品規(guī)范精準(zhǔn)定價，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，回歸市場化、專業(yè)化經(jīng)營，進(jìn)一步健全保險保障體系，旨在推動商業(yè)性普惠保險的長期穩(wěn)定發(fā)展。
加強監(jiān)督管理 不得無序“內(nèi)卷”
值得關(guān)注的是，此次《通知》針對城市商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展過程中存在的問題進(jìn)行了規(guī)范。
根據(jù)《通知》，各保險總公司要加強對分支機構(gòu)在不同地域開展城市商業(yè)醫(yī)療險的統(tǒng)籌管理，確保產(chǎn)品開發(fā)、銷售和理賠等環(huán)節(jié)符合公司內(nèi)控管理要求。
保險公司應(yīng)當(dāng)遵循公平競爭原則開展城市商業(yè)醫(yī)療險業(yè)務(wù)，持續(xù)提升產(chǎn)品和服務(wù)的多樣化水平，不得搞低價無序“內(nèi)卷式”競爭，不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。
不得違背商業(yè)保險經(jīng)營原則，預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對已簽訂的保險合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。
對于采用共保方式開展業(yè)務(wù)的，《通知》明確，共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機制，主承保公司應(yīng)當(dāng)向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。
資料顯示，在城市商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展初期，就出現(xiàn)過一個城市有多個同類產(chǎn)品同臺競爭的亂象，無序競爭最終導(dǎo)致項目全部停售。
對于銷售端的行為，根據(jù)《通知》要求，保險公司應(yīng)當(dāng)加強產(chǎn)品銷售適當(dāng)性管理，向社會公眾全面準(zhǔn)確解讀產(chǎn)品的功能與作用。
要會同銷售渠道落實免責(zé)條款說明義務(wù)，防止夸大保險責(zé)任、隱瞞免責(zé)事項等銷售誤導(dǎo)行為，切實保護(hù)保險消費者合法權(quán)益。
各公司要做實核保和理賠工作，完整記錄客戶信息、疾病種類、治療方式、藥械清單、價格費用等數(shù)據(jù)并開展分析研究。
在業(yè)內(nèi)人士看來，反對“內(nèi)卷”旨在遏制行業(yè)惡性競爭，保障服務(wù)質(zhì)量;加強銷售管理則是為了規(guī)范宣傳，維護(hù)消費者權(quán)益，這些都是為了城市商業(yè)醫(yī)療險的長期健康運營。
在注重統(tǒng)籌規(guī)劃，加強監(jiān)督管理方面，《通知》指出，各金融監(jiān)管局要加強城市商業(yè)醫(yī)療險可行性論證和風(fēng)險評估，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)并健全完善相關(guān)機制，條件不成熟的地區(qū)不宜盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。
同時，要推動相關(guān)參與方準(zhǔn)確把握商業(yè)保險與社會保險的區(qū)別，避免模糊或混淆二者的關(guān)系，促進(jìn)全社會形成合理保障預(yù)期。
加強轄內(nèi)城市商業(yè)醫(yī)療險項目統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動業(yè)務(wù)經(jīng)營及回溯分析等信息共享，定期開展監(jiān)測分析和業(yè)務(wù)總結(jié)，確保城市商業(yè)醫(yī)療險項目依法合規(guī)開展。
朱俊生認(rèn)為，《通知》鼓勵差異化定價、產(chǎn)品分層供給和支付方式改革，為健康險公司提供了更大的產(chǎn)品設(shè)計空間，這將推動從“低價+統(tǒng)一保障”向“精準(zhǔn)定價+精細(xì)管理”轉(zhuǎn)型。
同時，《通知》強調(diào)醫(yī)保部門、金融監(jiān)管部門、地方政府共同參與制度建設(shè)，為商業(yè)健康險產(chǎn)品嵌入醫(yī)保政策體系、實現(xiàn)信息共享、協(xié)同控費等提供了制度保障。
隨著城市商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品有了更加清晰的制度框架、更加規(guī)范的市場機制、更加合理的保障結(jié)構(gòu)，將有助于健康險行業(yè)擺脫“重營銷、輕風(fēng)控”的粗放發(fā)展模式，實現(xiàn)從規(guī)模增長向高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略升級。
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